Fragebogen für Eltern

Damit wir die Untersuchung Ihres Kindes gut vorbereiten können, bitten wir um Beantwortung folgender Fragen.

Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt.

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Mit * gekennzeichnete Felder sind auszufüllende Pflichtfelder.

Angaben zum Kind

Pflichtfeld Nachname des Kindes*

Pflichtfeld Vorname des Kindes*

Pflichtfeld Geburtstag des Kindes*

Pflichtfeld Nationalität des Kindes*

Pflichtfeld PLZ*

Pflichtfeld Wohnort*

Pflichtfeld Straße und Hausnummer*

Pflichtfeld Telefonnummer*

Pflichtfeld Krankenkasse*

Pflichtfeld Schule*

Pflichtfeld Klasse*

Pflichtfeld Von wem wird der Fragebogen ausgefüllt?*

Pflichtfeld Wann haben Sie den Fragebogen ausgefüllt?*

Pflichtfeld Warum wünschen Sie eine Vorstellung in unserer Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie?*

Pflichtfeld Welche Hilfe haben Sie sich für ihr Kind bisher geholt?*

Bitte bringen Sie zum Erstgespräch Vorbefunde mit, wenn sie vorhanden sind.

Sorgeberechtigte(r)/ Vormund/ Bevollmächtigte(r)

Pflichtfeld Vollständiger Name*

Pflichtfeld Telefonnummer*

Pflichtfeld E-Mail-Adresse*

Wie verlief die Schwangerschaft?

Normal Auffälligkeiten

Auffälligkeiten während der Schwangerschaft (vorz. Wehen, Blutungen etc.)

Belastungen während der Schwangerschaft (psych. Belastung, Rauchen, Alkohol, Drogen)

Andere Stressfaktoren

Wie verlief die Geburt des Kindes?

Normal Auffälligkeiten

Pflichtfeld Art der Geburt* Frühgeburt Spätgeburt

Pflichtfeld Komplikationen während der Geburt* Nein Ja

Pflichtfeld Welche Komplikationen traten auf?*

Hat das Kind seit der Geburt bleibende Beeinträchtigungen?

Nein Ja

Pflichtfeld Beeinträchtigungen*

In welchem Alter lernte das Kind Laufen?

Pflichtfeld Alter, in dem das Kind laufen lernte*

Wann wurde das Kind trocken?

Pflichtfeld Wann wurde das Kind trocken?*

Pflichtfeld Wann wurde das Kind sauber?*

Wann begann das Kind zu sprechen?

Pflichtfeld Die ersten einzelnen Wörter*

Pflichtfeld Die ersten kleinen Sätze*

Hatte das Kind bisher ernsthafte Erkrankungen oder Unfälle?

Nein Ja

Pflichtfeld Wählen Sie eine oder mehrere Krankheiten* Erkrankungen des Gehirns Asthma Ohrenerkrankungen Augenerkrankungen Fieberkrämpfe

Andere (Kinder-)Krankheiten

Andere Ereignisse

Nein Ja

Pflichtfeld Wählen Sie eine oder mehrere Ereignisse* Unfälle Schäden am Kopf Bewusstlosigkeit Sehfehler Hörfehler Sprachstörungen Schäden an Körper und Gliedmaßen Bewegungsstörungen Geistige Störungen Allergien

Gab es besondere Ereignisse im Leben des Kindes?

Nein Ja

Pflichtfeld Schildern Sie die Ereignisse detailliert*

Kindergartenbesuch

Pflichtfeld Gab es Besonderheiten im Kindergartenbesuch?* Nein Ja

Pflichtfeld Schildern Sie die Ereignisse im Kindergarten*

Dauer des Kindergartenbesuchs

Betreuung

Pflichtfeld Wer betreut das Kind meistens?*

Geschwister

Pflichtfeld Hat das Kind Geschwister?* Nein Ja

Pflichtfeld Bitte geben Sie Geschlecht, Alter und Schule der Geschwister an*

Hobbies

Pflichtfeld Hat das Kind Hobbies?* Nein Ja

Pflichtfeld Bitte geben Sie die Hobbies des Kindes an*

Pflichten

Pflichtfeld Hat das Kind zu Hause regelmäßige Pflichten?* Nein Ja

Pflichtfeld Bitte geben Sie die regelmäßigen Pflichten des Kindes an*

Beschäftigungen

Pflichtfeld Womit beschäftigt sich das Kind am liebsten?*

Stärken

Pflichtfeld Welche Stärken hat das Kind?*

Schullaufbahn

Pflichtfeld Gab es Besonderheiten in der schulischen Laufbahn?* Nein Ja

Pflichtfeld Wählen Sie ein oder mehrere Details zur Schullaufbahn* Verspätete Einschulung Vorzeitige Einschulung Wiederholung einer Klasse Überspringen einer Klasse Schulwechsel/Jahr Zeitweise keine Schule besucht

Pflichtfeld In welchem Schuljahr wurde die Schule gewechselt?*

Hausaufgaben

Pflichtfeld Wo macht das Kind seine Hausaufgaben?*

Pflichtfeld Wer hilft dem Kind bei den Hausaufgaben?*

Pflichtfeld Wie lange braucht das Kind im Allgemeinen für die Hausaufgaben?*

Nachhilfe

Pflichtfeld Erhält das Kind zu Hause oder in der Schule Nachhilfeunterricht?* Nein Ja

Pflichtfeld In welchem Fach erhält das Kind Nachhilfe?*

Pflichtfeld In welchem Fach hat das Kind die meisten Schwierigkeiten?*

Medikamente

Pflichtfeld Nimmt oder nahm Ihr Kind Medikamenten ein?* Nein Ja

Pflichtfeld Welche Medikamente nimmt/nahm das Kind ein?*

Pflichtfeld Wann nimmt das Kind die Medikamente?*

Pflichtfeld Wie lange nimmt das Kind die Medikamente?*

Haushalt

Pflichtfeld Wie viele Personen leben im Haushalt?*

Pflichtfeld Mit wem teilt sich Ihr Kind das Zimmer?*

Eltern

Pflichtfeld Können Angaben zur Mutter des Kindes gemacht werden?* Nein Ja

Pflichtfeld Alter der Mutter*

Pflichtfeld Tätigkeit der Mutter*

Pflichtfeld Können Angaben zum Vater des Kindes gemacht werden?* Nein Ja

Pflichtfeld Alter des Vaters*

Pflichtfeld Tätigkeit des Vaters*

Abschluss

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.*

Bitte addieren Sie 5 und 8.

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Mit * gekennzeichnete Felder sind auszufüllende Pflichtfelder.