Einverständnis zur ärztlichen Behandlung

Die Einverständniserklärung, dass das Kind in der Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Dr. med. Martina Hartisch, Schürmannstr. 4, 58097 Hagen, behandelt wird, wird nach dem Ausfüllen des unten stehenden Formulares zur Unterzeichnung an die angegebene E-Mail-Adresse gesendet. Bitte wählen Sie vorab, wer das Formular dann unterschreiben kann/muss.

  1. Füllen Sie das Formular vollständig aus
  2. Drücken Sie auf Abspeichern
  3. Laden Sie die Formulare über den ausgezeichneten Link herunter
  4. Drucken Sie die Formulare aus und achten Sie auf Vollständigkeit der Unterschriften
  5. Schicken Sie uns die ausgefüllten und unterschriebenen Formulare zu

 

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E-Mail-Adresse des Ausfüllenden
Sorgeberechtigte(r)/ Vormund/ Bevollmächtigte(r)
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Angaben zum Kind
Wer muss die Einverständnis zur ärztlichen Behandlung unterschreiben?
Abschluss