Einverständnis zur ärztlichen Behandlung

Die Einverständniserklärung, dass das Kind in der Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Dr. med. Martina Hartisch, Schürmannstr. 4, 58097 Hagen, behandelt wird, wird nach dem Ausfüllen des unten stehenden Formulares zur Unterzeichnung an die angegebene E-Mail-Adresse gesendet. Bitte wählen Sie vorab, wer das Formular dann unterschreiben kann/muss.